深度思考 | 医保药店治理的市场逻辑（上）

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来源：中国医疗保险

作者：倪沪平  浙江省医疗保障局改革发展处（政策法规处）处长

2019年，医保局组建以来，在打击欺诈骗保的专项行动中发现80%以上的医保定点药店都存在骗保行为。作为改革的实践者，医保定点药店治理应该遵循市场逻辑，完善市场机制，发挥市场优势。

 “放”和“管”，是政府管理市场的两个基本手段。当市场规则比较完善、市场信息比较对称、供需双方竞争充分的时候，政府管理市场的主要手段是“放”。通过“放”，推动市场自由发展。在亚当.斯密的逻辑中，社会财富增长依靠提高生产力，提高生产力依靠技术进步，技术进步依靠深化分工，深化分工依靠扩大市场规模；市场规模扩大推进分工深化，分工深化推进技术进步，技术进步推进生产力提高，生产力提高推进社会财富增长。为确保这样的逻辑循环有效运作，政府必须采用有形和无形两只手，确保市场主体自由进出、自由定价、自由合作。相反，当市场规则不完善，市场信息不对称，供需竞争不充分的时候，政府就必须通过“管”的有形之手予以及时纠偏，健全市场规则，推进信息对称，确保市场供需主体之间充分竞争。

回归医保治理领域，主张医保药店“放优于管”的观点有三类：

一是我国在架构医保制度过程中，一直将医疗卫生机构作为医保医药服务的主体，药店只是出于方便参保人员目的，作为有益的补充；药店在医保两定服务体系中的补充性地位，决定了医保药店管理不被同等重视。根据有关机构调查统计，2018年，在全国药品零售终端市场占比中，城市医院占51.6%，县级医院占17%，药店占17.2%，基层卫生医疗机构占比11%，医院自设药房占2.8%，网上药店占0.5%，药店处于第三位，高于基层卫生医疗机构，药店在终端供给方面虽处于补充地位，但在基层作用优于基层卫生医疗机构，其补充作用不容忽视。

二是我国基本医保制度体系中，与药店相关的政策主要是职工个人账户政策、门诊统筹报销政策两类，医保政学两届一般认为个人账户基金规模小、资金本来属于个人所有，医保部门没有必要严格管理。2011年推进基本医保门诊统筹报销后，城乡居民门诊统筹报销只有在20-30%，最高限额只有几百元；加之全国大部分省市医保定点药店只能报销个人账户，药店管得好不好与医保基金影响不大。

三是相当一部分人认为，药店数量众多，应实行“宽进严管”，让购买者用脚投票，结果虽然实行了宽进、但实际也没有严管。主要原因是药品是特殊商品，具有供给引导需求的卫生经济学基本属性。

医保药店“放优于管”的逻辑，在过去有一定的合理性。但是，随着医保制度的深化，“管优于放”将越来越成为改革的必然，加强药店治理的紧迫性越来越突出。主要有三方面原因：

一是基本医保制度的推演，健康中国确定了建立全民医保制度的目标，全民医保制度是建立在公民社会基础上保障制度，这就决定了将来医保制度弱化就业和非就业的制度划分依据，职工医保和城乡居民医保合二为一的可能性比较大。要实现这两个制度合二为一，关键一步是取消个人账户，将职工医保基金改造成现收现付模式，参保人员门诊费用主要依靠门诊统筹制度保障，这就意味着将来会有很大的制度内生力量推动门诊统筹向药店放开，目前浙江、广东等省市已经门诊统筹向药店放开。一旦药店可以支付门诊统筹费用，目前药店医保粗放的审核管理方式肯定不能适应监管需求。

二是目前药店的现状，2018年中国药店48.9万家，店均服务人数是2854人/店，单店日均销售2241元/店(文中所涉货币单位都是人民币)；美国药店6.2万家，店均服务人数是6250人/店，单店日均销售80136元/店；日本调剂药局药店5.5万家，店均服务人数是2299人/店，单店日均销售22416元/店；日本药妆店2万家，店均服务人数是6285人/店，单店日均销售61922元/店；这说明中国的药店行业已经出现了严重产能过剩，供给远远超过需求，市场形成了恶性竞争，一般药店盈利非常薄弱，甚至亏本运行，药店赚不到一般市场利润就容易出现骗保等违规冲动，不利于整个行业的健康发展。

三是非招药品管理存在巨大漏洞，2016年国家放开药品价格管理，在一定领域出现非招采药品转入药店销售平台，药企和药店勾结，利用药店自由定价的价格政策恶意定价，药店价格高于正常价格数倍，部分利益集团从原来偷偷摸摸骗医保发展成为正大光明骗医保。这在一定程度上刺激了药店零售市场畸形发展，以某省会城市为利，2016-2019年该市医保定点药店超过4000家，是该市2001-2016年15年中医保药店数量的两倍，该市药店比邻、扎堆开设现象比比皆是，单个辅助用药一年全市药店销售值动辄几个亿的不正常现象触目惊心。在部分医保高值药品领域出现了以药企为牵头，联合医院、药店、参保人员多方形成价值链，共同实施骗保行为：由医生开出高值药品处方，医院配合不提供售药，引导患者到院外指定药店购药，药店顺势恶意抬高价格；再由药企负责统方，在医生、药店和患者之间分配超额利润。药店零售市场已经到了不得不全面治理的时机。

我们也应该理性地看到，当前药店零售市场上有几百万就业人口，几千亿的零售总值。今日医保药店行业积弊之深，是过去医改九龙治水、部门扯皮、政策对冲造成的。市场游戏规则不完善，就要被市场套利，这本身是市场机制的自我调节作用。错，不在药店逐利行为；责，还在管理自身短板。正是政府药店行业管理的自身短板，才导致了行业多度投资、产能严重过剩、盈利极度畸形、运行高度风险。

下期预告：

面对这样的市场治理，政府主管部门不能搞一刀切，理性地策略是进行综合施策，如同开出中药处方，合理搭配君臣佐使四味药品，阴阳配伍，扶正祛邪，综合施治，循序渐进，先手术、后调理、再强身。

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